国民健康保険の現状と滞納問題解決の道筋　～佐倉市の現状から見えてくること～

＜醍醐聡（だいごさとし）：東京大学名誉教授＞

講演の準備を通じて見えてきたこと
　11月20日の講演（ちきゅう座編集部注：「地元の市民フェスタで講演します　～テーマは市の財政～ 」）の準備をする中で見えてきた佐倉市の一般会計と国民健康保険の特徴をまとめると次のようになる。
１．佐倉市の財政（一般会計）を人口が同じ規模の県内の他市と比べて見ると、
　①平成21年度の財政力指数（標準的な財政需要に対する標準的な財政収入の比率）は1.00とまずまず、
歳入の地方債依存度は浦安市についで低い（5.4％）、市民1人当たりの負債額（地方債残高＋債務負担行為のうちの次年度以降支出予定額）は7市のうちの最少額（22.7万円）という数字からいえば、佐倉市は比較的健全な財政状況にあるといえる。
　②しかし、市民1人当たりの歳出額、とりわけ市民生活に深く関わる1人当たり民生費が7市の中で最少で、市民税の還元率（私なりに作った比率で、市民1人当たり民生費／市民1人が納めた市民税の平均額）は7市の中で最低の0.93．ちなみに最高の成田市は1.67。
　③浦安市、成田市では市民1人当たり民生費が際立って多く、市民税還元率も非常に高い。そのわけは、ディズニーランド、成田空港、およびそれに関連する法人が納める市税、固定資産税が市の財政を支えていることにある。
　④佐倉市では景気動向はもとよりのこと法人立地、人口密度、地価といったマクロの経済要因に左右される歳入面で当面、大きな増収を期待することはできない。となると、歳入規模は与件として、それをどのような歳出項目に充てるのかという予算配分に重点を置き、市民税還元率を改善するよう留意する必要がある。
　⑤全国的傾向とはいえ、佐倉市でも、保険料（税）の滞納問題という形で国民健康保険のセーフティネットのほころびが深刻な状況になっている。特に、注視する必要があるのは、
　　＊佐倉市は滞納分も含めた通算の収納率が7市の中で最低の58.7％となっていること、
　　＊滞納世帯の84％が所得未申告世帯・年間所得200万円以下の世帯となっていること、
である。また、今年の3月1日に開かれた佐倉市議会本会議での質疑で明らかにされたところでは、佐倉市では所得200万円で２人世帯の保険税額は介護分を含めると24，25万円で、所得の１割を超える状況になっている。

所得に著しく逆進的な保険料調定額
　全国規模ではどうかというと、厚労省労働局がまとめた『平成21年度国民健康保険実態調査報告』によると、1世帯当たり平均所得（平成20年）に対する1世帯当たりの平均保険料（税）調定額を対比すると、現在の国民健康保険料（税）は全世帯平均でも年間所得の9.4％で、保険料（税）が減額される世帯では平均で13.4％、7割軽減世帯では実に年間所得の3分の1に達している。
　また、『平成21年度国民健康保険実態調査報告』によると、所得階級別・年齢別の保険料（税）の収納率（平成20年度）によると、全体（各所得階級／年齢の平均）では89.7％であるが、34歳以下の30万円以下（所得なしも含む）では70％を割り込んでいる。
　このような実態を見ると、現在の国民健康保険料（税）は低所得層にとって「払わない」のではなく、「払えない」水準になっていることがわかる。従って、結果としての滞納問題を捉えて、徴収強化や窓口での対応のあり方だけで解決しようとするやり方では滞納問題の根本原因は手つかずで終わることは明らかである。
　むしろ、1年以上滞納者に対して機械的に保険証を返却させ、窓口でいったん医療費の全額を負担させる資格証明書に切り替えるやり方は行きたくても医療機関に行けない低所得層を増やし、健康を悪化させるという悪循環を生むことになる。こうした悪循環は本人をより重症に追い込むと同時に、ひいてはそれが医療費の増加、生活保護世帯の増加を招くという悪循環の増幅につながる。

滞納問題を解決する道筋
　政府は市町村国保の危機的財政状況と滞納問題を解決する方策として近年、国保の広域化（市町村単位から都道府県単位への広域化）を強力に指導している。同一都道府県内で財政力の強い自治体が財政力の弱い自治体を支援するという互助システムといってよい。しかし、
　①現在、市町村国保において、同じ自治体の中でさえ、給付担当、資格担当、課税担当、滞納整理担当が別々の部署になっていて業務の連携に困難がある（八千代市の国保年金担当者からの聴き取りの折に何度かそういう実情を聴かされた）中で、運営の単位が広域化すると、運営の主体と滞納者との窓口対応をする現業部署との意思の疎通が更に困難になると予想される。
　（佐倉市の場合、国民健康保険の資格に関する業務、給付に関する業務、高齢者医療に関する業務は健康保険課が担当し、課税に関する業務は課税課、納税・滞納整理に関する窓口は収税課が担当している。）
　②また、広域化して都道府県単位で財政調整を行うといっても、都道府県内で1人当たり保険料（税）調定額に2倍以上の格差があるところが13もあるという現状（厚労省保険局『平成21年度国民健康保険事業年報』参照）のままでは、実効性に乏しく、それでも都道府県単位に広域化すると、保険料（税）の値上げを余儀なくされるところが少なくないと考えられる。
　③そもそも論として、被用者保険（健保組合、各種共済）と違って、事業主負担がなく、被保険者が相対的に高齢で低所得層が多い市町村国保の財政方式を、負担と受益を連動させる社会保険方式とみなして同列に扱うこと自体が実態とずれているのである。
　むしろ、市町村国保の財政を窮状に追い込んだ大きな要因は歳入に占める国庫支出金の大幅な減少にある。
佐倉市の国保では、歳入合計に占める国庫支出金の割合は昭和58年度に約51％であったのが、その後、低下の傾向をたどり、平成21年度には23％にまで減少している（平成23年3月1日開催の市議会本会議における萩原陽子議員の質問による）。
　市町村間、都道府県間の財政力の格差に起因する国民健康保険料（税）の大きな格差を是正し、保険料（税）を低所得層にも「払える水準」まで引下げるには、国庫からの財政支援、国レベルでの財政調整が不可欠である。
　④なお、市町村国保の段階で再考を要すると言えることとして、私は昨日の講演もしく講演用に準備した資料の中で次の2つを提言した。
　　＊一つは、保険料（税）の積算要素の見直し、具体的には応能分（所得割・資産割）と応益分（均等割・平等割）の比率の見直しである。7市の比較でいうと、佐倉市では応能分53.28対応益分56.72となっている。これは八千代市に次いで応益分のウエイトが高く、応能分のウエイトが低い仕組みである。言うまでもなく、応能分が低く、応益分が高いということは所得に対する逆進性が強い仕組みである。この点では、応能分のウエイトが浦安市では75.29、習志野市では67.79と相対的に高いウエイトを占めていることが注目される。市町村国保として独自に行う余地のある滞納対策（「払える」水準まで保険料（税）を引きさげる努力）として応能分のウエイトを高める措置が講じられてしかるべきである。
　　＊もう一つ私が指摘したのは現在55億円に達している財政調整基金を活用して資格証交付世帯を援助するということである（パワーポイント・スライドNo.36, 37）。いまかりに、佐倉市における643の資格証明書交付世帯のうち、年間所得200万円以下の世帯（354世帯。ここでは75歳未満の2人家族と想定）の1年分の滞納額を一般会計からの繰入で肩代わりするとして、それに必要な財源を平等割減額分と均等割減分を控除した上で試算すると4,547万円となる。これは現在の佐倉市の財政調整基金残高55億円0.83％に過ぎない。将来の不測の事態に備えるという財政調整基金の趣旨を了解してもなお、国民健康保険のセーフティネットからこぼれかけた市民の健康と生活を救うのにその0.83％さえ活用することを見合わせるのが合理的だとは到底思えない。早急な実行案の検討を市当局ならびに議会に要望したい。

初出：「醍醐聡のブログ」より許可を得て転載
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〈記事出典コード〉サイトちきゅう座 http://www.chikyuza.net/
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